La vitamina D – Aggiornamenti

Cos’è la vitamina D?

Con il termine vitamina D si identifica un gruppo di molecole, precisamente dei pro-ormoni, che includono diverse forme attive e precursori. Le due forme più comuni sono:

• Vitamina D2 (ergocalciferolo) – Derivata principalmente da fonti vegetali come funghi e lieviti.
• Vitamina D3 (colecalciferolo) – Sintetizzata nella pelle umana quando esposta ai raggi UVB del sole e presente anche in fonti animali come il pesce grasso, il fegato e i latticini.

Entrambe le forme devono essere trasformate in una forma attiva attraverso processi metabolici nel fegato e nei reni:

• Nel fegato, la vitamina D viene convertita in 25-idrossivitamina D (calcidiolo), la forma circolante nel sangue che viene misurata nei test per valutare i livelli di vitamina D.
• Nei reni, il calcidiolo viene ulteriormente convertito in 1,25-diidrossivitamina D (calcitriolo), la forma biologicamente attiva che agisce come un ormone, regolando il metabolismo del calcio e del fosforo, essenziale per la salute delle ossa.

Quindi, la vitamina D non è una singola molecola, ma piuttosto un gruppo di sostanze chimiche che svolgono importanti funzioni nell’organismo.

Quali sono le fonti naturali di vitamina D?

L’efficace esposizione alla luce solare e l’apporto dietetico di vitamina D rappresentano i principali fattori che determinano i livelli sierici di 25(OH)D.

• esposizione solare, rappresenta il meccanismo principale di produzione di vitamina D nell’essere umano. Un’esposizione solare regolare rappresenta il modo più naturale ed efficace per un’adeguata produzione endogena di vitamina D. Fattori che possono influenzare la capacità di produrre vitamina D a seguito dell’esposizione alla luce solare (raggi UVB) includono l’ora del giorno, la stagione, il colore della pelle, la quantità di pelle esposta alla luce solare, il tempo di esposizione, nonché l’utilizzo di protezione solare. In generale le persone con pelle più scura potrebbero aver bisogno di un tempo di esposizione più prolungato rispetto a persone con carnagione chiara. Infine, il tempo di esposizione dovrebbe dipendere dalla sensibilità della pelle alla luce solare, assicurandosi di evitare scottature.
• apporto dietetico: la vitamina D viene introdotta nel nostro organismo anche attraverso il cibo, seppur in minima parte (20%). I prodotti di origine animale ne contengono di più sotto forma di D3. La vitamina D si trova principalmente nel pesce azzurro (salmone, tonno, sgombro, sardine, aringhe, acciughe etc.), ma anche in pesce spada, trota e molluschi. La vitamina D si trova nel tuorlo d’uovo e nei latticini (in particolare nello yogurt). Nei vegetali la vitamina D è presente nella forma D2. Cereali integrali, frutta secca (mandorle, noci), funghi (maitake, shitake, gallinacci, champignon e porcini), fagioli e verdure a foglia verde (spinaci, bietola, cicoria, cavolo nero) contengono vitamina D. Inoltre, in commercio si trovano latti vegetali addizionati di vitamina D: soia, cocco, mandorle e riso.

Che ruolo svolge nel corpo umano?

Il principale ruolo della vitamina D è quello di regolare l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo, favorendo la normale formazione e mineralizzazione dell’osso. Inoltre, la vitamina D è coinvolta nel processo che garantisce una normale contrattilità muscolare nonché interagisce con il sistema immunitario esercitando un effetto immunomodulante.

Come garantirsi un apporto sufficiente di vitamina D?

Un’esposizione solare regolare è il modo più naturale ed efficace. La dieta non può essere considerata una fonte adeguata perché la presenza nella maggior parte degli alimenti è piuttosto limitata.

Cosa comporta una carenza di vitamina D?

In molte persone la carenza di vitamina D è del tutto asintomatica. Una grave carenza determina il rachitismo nei bambini e l’osteomalacia negli adulti. Inoltre, condizioni di ipovitaminosi D possono portare anche a riduzione della forza muscolare e dolori diffusi.

E’ ormai consolidato che la carenza di vitamina D riduce l’assorbimento intestinale del calcio, portando a iperparatiroidismo secondario, perdita ossea e aumento del rischio di fratture negli anziani.

Quando occorre misurare il livello di vitamina D nell’organismo?

Il dosaggio dovrebbe essere eseguito solo in presenza di specifiche condizioni di rischio, su indicazione del medico. Il dosaggio della vitamina D [dosaggio della 25(OH)D] esteso alla popolazione generale è inappropriato.

Misurare i livelli ematici della 25-idrossivitamina è importante per una corretta diagnosi e ancor più perché non esiste un trattamento standard valido per tutti. La supplementazione va infatti modulata in base alla severità della carenza. Il dosaggio della Vitamina D è raccomandato in tutte le categorie a rischio deficit, un elenco piuttosto lungo che sicuramente include chi ha l’osteoporosi, gli anziani, chi è sovrappeso o obeso e chi fa uso di farmaci o ha malattie che riducono l’assorbimento della Vitamina D.

Come si misura il livello di vitamina D?

Il livello di vitamina D si misura mediante un esame del sangue, ovvero il dosaggio della vitamina D nella forma 25(OH)D sierica che rappresenta il metodo più accurato per stimare lo stato di riserva di vitamina D nell’organismo (ma la metodologia e la standardizzazione del test, nonché i livelli desiderabili, che possono variare in base alla condizione di base, restano una open question).

Come interpretare i risultati dei valori di concentrazione sierica totale di 25-idrossivitamina D (25(OH)D)?

Al presente, le linee guida sui livelli ottimali di 25(OH)D, la forma circolante della vitamina D nel sangue, variano leggermente a seconda delle fonti e delle raccomandazioni sanitarie, ma i range generali sono abbastanza chiari.

• Livelli ottimali di 25(OH)D:
  • Deficienza: < 20 ng/mL (50 nmol/L)
  • Insufficienza: 20-30 ng/mL (50-75 nmol/L)
  • Sufficienza: 30-50 ng/mL (75-125 nmol/L)
  • Ottimale: 40-60 ng/mL (100-150 nmol/L)
  • Livelli troppo alti: > 100 ng/mL (250 nmol/L)

Riferimenti utili:

• Deficienza: Il rischio di sviluppare osteoporosi, rachitismo (nei bambini) e altre condizioni ossee aumenta.
• Insufficienza: Potrebbe non essere sufficiente per mantenere una salute ottimale, con un possibile impatto negativo sul sistema immunitario e sul metabolismo.
• Sufficienza: Livello minimo raccomandato per una buona salute generale, promuovendo la salute ossea e il corretto funzionamento del sistema immunitario.
• Ottimale: Spesso considerato il livello ideale per ottenere tutti i benefici della vitamina D, inclusa la protezione cardiovascolare e il supporto al sistema immunitario.
• Livelli troppo alti: Rischio di ipercalcemia e altri effetti tossici.

Dosi consigliate per l’integrazione:

Le linee guida sulla dose giornaliera raccomandata di vitamina D variano in base all’età, all’esposizione al sole e ad altri fattori, ma generalmente sono:

• Adulti: 800-2.000 UI/die
• Bambini: 400-1.000 UI/die
• Anziani: 1000-4.000 UI/die

Questi livelli possono essere personalizzati secondo le necessità individuali sulla base di esami del sangue e raccomandazioni mediche.

Quando è opportuno iniziare la terapia con vitamina D in persone sane asintomatiche?

Sebbene sia inappropriato il dosaggio della vitamina D (25OHD) in persone sane asintomatiche, il livello soglia per iniziare la terapia è di 10-12 ng/mL (o 25-30 nnmol/L).

Integrare la vitamina D è necessario in quelle situazioni in cui l’organismo non ne produce a sufficienza e questo in particolare per tenere sotto controllo i rischi che l’ipovitaminosi D comporta.

Quando è indicata l’integrazione farmacologica della vitamina D indipendentemente dal dosaggio?

• ospiti di residenze sanitario-assistenziali
• persone con gravi deficit motori o allettate che vivono al proprio domicilio
• donne in gravidanza o in allattamento
• persone con osteoporosi da qualsiasi causa per cui non è indicata una terapia remineralizzante

Quando è indicata l’integrazione farmacologica della vitamina D a seguito del dosaggio?

• livelli di vitamina D inferiori a 12 ng/mL (o 30 nmol/L) e sintomi di ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
• riscontro occasionale di livelli di vitamina D inferiori a 12 ng/mL (o 30 nmol/L) in persona asintomatica
• livelli di vitamina D inferiori a 20 ng/mL (o 50 nmol/L) in persona in terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D (antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali, antimicotici, ecc.)
• livelli di vitamina D inferiori a 20 ng/mL (o 50 nmol/L) in persona con malattia che può causare malassorbimento nell’adulto (fibrosi cistica, celiachia, morbo di Crohn, chirurgia bariatrica, ecc.)
• livelli di vitamina D inferiori a 30 ng/mL (o 75 nmol/L) in persona con iperparatiroidismo primario o secondario
• livelli di vitamina D inferiori a 30 ng/mL (o 75 nmol/L) in persona con osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatia accertata candidata a terapia remineralizzante per la quale la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia

N.B. la supplementazione sia necessaria in tutti i pazienti che hanno una reale carenza.

Quale forma di integrazione?

II colecalciferolo orale (vitamina D3 – la molecola sintetizzata dalla pelle con l’esposizione ai raggi solari) rimane la forma migliore di integrazione per la vitamina D in termini di sicurezza e per i requisiti minimi di monitoraggio mentre altri analoghi della vitamina D, quali il calcifediolo può essere utilizzato in determinate condizioni o il calcitriolo limitato a disturbi specifici in cui il metabolita attivo non viene facilmente prodotto in vivo.

Il calcifediolo è indicato nei bambini per il trattamento dell’ipocalcemia, dell’ipocalcemia da corticoterapia, da ipoparatiroidismo idiopatico, da anticonvulsivanti; del rachitismo carenziale con ipocalcemia; dell’osteodistrofia renale ed emodialisi prolungata.

Il calcitriolo viene utilizzato nel trattamento dell’osteodistrofia renale, dell’ipoparatiroidismo e nel rachitismo da deficit di vitamina D. Recenti studi hanno dimostrato l’efficacia di questo farmaco nel trattamento dell’osteoporosi post-menopausale.

Perché è importante attenersi alla corretta posologia? Quali effetti sfavorevoli sulla salute può provocare un eccesso di vitamina D? Perché è sempre importante rivolgersi al medico prima di assumere farmaci a base di vitamina D?

La vitamina D è liposolubile e pertanto tende ad accumularsi nell’organismo umano. L’assunzione per lunghi periodi ad alte dosi, può provocare effetti gravi per la salute, ad esempio ipercalcemia e nefrolitiasi (calcolosi renale), nonché aumentare il rischio di fratture nei mesi successivi alla somministrazione di boli di vitamina D (Sanders KM et al. 2010) e il rischio di alcune neoplasie nelle popolazioni con livelli di 25(OH)D >40-50 ng/mL (IOM 2011). Per tali motivi è sempre importante rivolgersi al medico prima di assumere farmaci a base di vitamina D e attenersi alla corretta posologia prescritta. Inoltre, è necessario ricordare che il sovradosaggio di vitamina D durante i primi 6 mesi di gravidanza può avere effetti tossici nel feto e pertanto anche in questo caso l’assunzione in gravidanza di tali medicinali non può prescindere dalla prescrizione medica.

Ricorso all’integrazione della D in contesti clinici specifici, quali la prevenzione delle malattie in individui senza indicazioni al trattamento o la necessità di effettuare il test della 25[OH]D

Il panel di esperti suggerisce un’integrazione empirica di vitamina D in bambini e adolescenti di età compresa tra 1 e 18 anni per prevenire il rachitismo nutrizionale e per il suo potenziale nel ridurre il rischio di infezioni del tratto respiratorio, in persone di età pari o superiore a 75 anni in funzione del possibile impatto sulla riduzione del rischio di mortalità, in donne in gravidanza per contenere il rischio di preeclampsia, mortalità intrauterina, parto pretermine, o di neonati sottopeso/piccoli per l’età gestazionale e mortalità neonatale, in prediabetici ad alto rischio per il potenziale nel ridurre la progressione verso il diabete.

Inoltre, in persone non in gravidanza di età superiore ai 50 anni per le quali è indicata la vitamina D, il panel suggerisce una integrazione con somministrazione giornaliera di vitamina D, piuttosto che l’uso intermittente di dosi elevate, mentre non raccomanda l’integrazione empirica di vitamina D al di sopra dell’attuale DRI (assunzioni dietetiche di riferimento) per ridurre il rischio di malattia in adulti sani di età inferiore a 75 anni.

In quali casi l’assunzione di vitamina D si è rivelata inefficace o inappropriata la somministrazione di farmaci a base di vitamina D?

La somministrazione di vitamina D è inefficace e inappropriata per la prevenzione cardiovascolare e cerebrovascolare e per la prevenzione dei tumori.

La somministrazione di vitamina D è inefficace anche nella protezione dal COVID-19 e dalle infezioni respiratorie in generale.

I medicinali a base di vitamina D possono essere acquistati senza prescrizione del medico?

No, necessitano di prescrizione medica in quanto il medico curante deve essere a conoscenza dell’assunzione di tali farmaci in considerazione dei possibili eventi avversi.

Fonti 
- Demay MB, Pottas AG, Bikle DD et al. Vitamin D for the prevention of disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024. Doi: doi: 10.1210/clinem/dgae290
- Giustina A, Bilezikinan JP, Adler RA et al. Consensus Statement on Vitamin D status assessment and supplementation: whys, whens, and hows. Endocrine Reviews, 2024, bnae009. Doi: https://doi.org/10.1210/endrev/bnae009
- Shah VP, Nayfeh T, Alsawaf Y, Saadi S, Farah M, Zhu Y, Firwana M, Seisa M, Wang Z, Scragg R, Kiely ME, Lips P, Mitchell DM, Demay MB, Pittas AG, Murad MH. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1961-1974. doi: 10.1210/clinem/dgae312. PMID: 38828942.