Carenza di vitamina B12

La carenza di vitamina B12 si verifica in genere solo in persone sane nel caso in cui assumono troppo poca vitamina B12 per un periodo di tempo molto lungo. In particolare, essa colpisce i vegani perché non mangiano cibi di origine animale. Inoltre, anche alcune malattie del tratto gastrointestinale possono ostacolare l’assorbimento della vitamina B12.

La vitamina B12 è coinvolta nella formazione dei globuli rossi e nel mantenimento del sistema nervoso. La carenza di B12 può causare anemia perniciosa[1] o anemia megaloblastica, il danno della sostanza bianca del midollo spinale e cerebrale e la neuropatia periferica; si associano stanchezza, pallore, affaticamento, intorpidimento o formicolio nelle mani e nei piedi, problemi di memoria e difficoltà di concentrazione. La diagnosi viene di solito formulata misurando i livelli sierici di vitamina B12.

La vitamina B12 viene assunta principalmente attraverso alimenti di origine animale, ma ci sono

La carenza di vitamina B12 è generalmente una conseguenza di una dieta povera di questo micronutriente, presente solo in alimenti di origine animale. Ecco perché a soffrire di carenza di vitamina B12 sono soprattutto le persone che seguono un’alimentazione vegana.

La vitamina B12, nota anche come cobalamina (Cbl), è una vitamina idrosolubile, appartenente alla famiglia dei corrinoidi e al gruppo delle vitamine del complesso B, essenziale per il corretto funzionamento del corpo umano, in quanto svolge una serie di ruoli critici nel mantenimento della salute e del benessere.

La vitamina B12 è coinvolta in vari processi fisiologici chiave, tra cui:

• sintesi del DNA: è necessaria per la produzione di nuove cellule, poiché è coinvolta nella sintesi del DNA, il materiale genetico delle cellule;
• salute del sistema nervoso: svolge un ruolo importante nella formazione e nella manutenzione delle guaine mieliniche che avvolgono le fibre nervose. Questo contribuisce al corretto funzionamento del sistema nervoso centrale e periferico;
• metabolismo energetico: è coinvolta nel metabolismo dei macronutrienti, aiutando il corpo a convertire carboidrati, proteine e grassi in energia utilizzabile;
• produzione di globuli rossi: è essenziale per la maturazione dei globuli rossi nel midollo osseo, contribuendo alla prevenzione dell’anemia megaloblastica, una condizione caratterizzata da globuli rossi di dimensioni abnormemente grandi e dalla loro insufficiente quantità;
• metabolismo degli aminoacidi: gioca un ruolo nel metabolismo degli aminoacidi, i mattoni costitutivi delle proteine, aiutando a mantenere l’equilibrio nel corpo.

La carenza di vitamina B12 può portare a una serie di problemi di salute, tra cui anemia, affaticamento, problemi neurologici, disturbi dell’umore e molto altro.

La maggior parte delle persone riceve abbastanza vitamina B12 da una dieta equilibrata, ma in presenza di una alimentazione povera di cibi che apportano questo nutriente o di alcuni disturbi digestivi o condizioni mediche in grado di influenzarne l’assorbimento nel tratto gastrointestinale, il rischio di sviluppare una carenza è più elevata.

Sono maggiormente a rischio di sviluppare una carenza di vitamina B12:

• vegani e vegetariani: poiché la vitamina B12 è principalmente presente negli alimenti di origine animale, coloro che seguono una dieta vegetariana o vegana potrebbero essere a rischio di carenza. Questi dovrebbero prestare particolare attenzione a ottenere vitamina B12 da fonti alternative, come integratori o alimenti fortificati, ma solo dietro prescrizione medica;
• anziani: con l’invecchiamento, la capacità del corpo di assorbire la vitamina B12 può diminuire. Gli anziani potrebbero quindi avere maggiori probabilità di sviluppare carenze di B12, anche se non presentano alcun problema di dieta;
• persone con disturbi gastrointestinali: condizioni come la malattia di Crohn, la celiachia, la gastrite atrofica e altre malattie gastrointestinali possono influenzare negativamente l’assorbimento del nutriente, portando a una potenziale carenza;
• pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica: individui che hanno subito interventi di chirurgia per la perdita di peso, come il bypass gastrico, potrebbero avere una ridotta capacità di assorbire la B12 a causa delle modifiche anatomiche al tratto digestivo;
• pazienti con malattie autoimmuni: alcune malattie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto o la malattia di Graves, possono danneggiare le cellule dello stomaco responsabili della produzione del fattore intrinseco, una proteina necessaria per l’assorbimento della vitamina B12;
• pazienti con sindrome dell’intestino corto: persone che hanno subito interventi chirurgici che comportano la rimozione significativa dell’intestino tenue potrebbero avere una maggiore probabilità di sviluppare questa carenza;
• alcolisti cronici: l’abuso cronico di alcol può danneggiare la mucosa dello stomaco e interferire con l’assorbimento della vitamina B12.

Anche i bambini allattati al seno da una donna vegana possono andare incontro a una carenza di questa vitamina, quindi è opportuno comunicare al pediatra la questione in modo da intervenire con un integratore specifico per lattanti.

È importante sottolineare che la carenza di vitamina B12 può avere conseguenze serie per la salute a lungo termine. Se si sospetta di avere una carenza o se si appartiene a uno dei gruppi a rischio, è consigliabile consultare un medico per una valutazione accurata e per determinare la necessità di intervenire e come.

Fonti alimentari di vitamina B12

Le fonti alimentari di vitamina B12 comprendono le carni (in particolare di manzo, di maiale e le frattaglie [p. es., fegato]), il pollame, le uova, i cereali fortificati, il latte e i prodotti a base di latte (lattiero-caseari), e i frutti di mare come le vongole, le ostriche, lo sgombro e il salmone. Ci sono tuttavia anche fonti vegetali di vitamina B12; ad esempio. l’alga Nori e la microalga clorella, i vari prodotti a base di soia contengono moderate quantità di vitamina B12 ma in genere non sono sufficienti per cui un’integrazione sembra comunque indispensabile.

La Società Italiana di Medicina Generale ha stilato una pratica tabella sulla base della presenza e concentrazione di vit. B12 nei cibi distinguendo

• Concentrazione alta (90-20 g/100g): caviale, polpo, fegato, uova di coregone, anatra;
• Concentrazione medio-alta (19-10 g/100g): coregone, aringa, cozze, vongole, fusi di pollo e alimenti fortificati, come i cereali per la prima colazione con crusca o muesli;
• Concentrazione media (9-1 g/100g): tonno, granchio, ostriche, sgombro, salmone, branzino, aragosta, anguilla, dentice, seppia, pesce gatto, storione, rombo, gambero, spigola, astice, pesce persico, pesce spada, carpa, surimi, merluzzo, calamari, sogliola, gamberetti, coniglio, cervo, struzzo, cavallo, manzo, agnello, bresaola, vitello, salame, capretto, mozzarella, fontina, groviera, provolone, emmental, camembert, formaggio di capra, formaggio fresco in fiocchi, formaggio molle da taglio, parmigiano reggiano, feta, brie, latte in polvere scremato e intero, latte di soia;
• Concentrazione bassa (1-0,3 g/100g): nasello, alici, cernia, uova di gallina, prosciutto crudo, mortadella, carne di maiale, fagiano, quaglia, tacchino, faraona, robiola, gorgonzola, roquefort, crema di formaggio light, formaggio erborinato, latte di pecora, latte di vacca, ricotta di pecora, yogurt magro.

Come si può evincere, non ci sono fonti vegetali che contengono la vitamina B12. Anche i cereali, che non sono ovviamente un alimento di origine animale, contengono la vitamina solo se “arricchiti”, ovvero se è stata aggiunta attraverso un processo di lavorazione industriale.

Rinunciando completamente a queste fonti alimentari, si va incontro a una inevitabile carenza di vitamina B12, da non trascurare ma affrontare seriamente.

Per fortuna, la vitamina B12, a differenza di altre vitamine, viene immagazzinata in grandi quantità, soprattutto nel fegato, e utilizzata solo in base alle necessità del proprio organismo. Quindi, anche se si smette tutt’ad un tratto di assumerla, le riserve accumulate tendono a durare per molto tempo, circa 3-5 anni. Di conseguenza, una carenza di vitamina B12 non si verifica dalla sera alla mattina (p. es., nelle persone che diventano vegane; è tuttavia opportuno eseguire degli esami di controllo e iniziare a integrare nei tempi e nelle modalità che il medico riterrà opportuni.

La vitamina B12 presente negli alimenti viene rilasciata nell’ambiente acido dello stomaco e si lega alla proteina R (aptocorrina). Gli enzimi pancreatici scindono questo complesso B12 (B12-proteina R) nell’intestino tenue. Dopo il clivaggio, il fattore intrinseco, secreto dalle cellule parietali della mucosa gastrica, si lega alla vitamina B12. Il fattore intrinseco è necessario per l’assorbimento della vitamina B12, che ha luogo nell’ileo terminale.

La vitamina B12 nel plasma è legata alla transcobalamina I e II. La transcobalamina II è responsabile della cessione della vitamina B12 ai tessuti. Il fegato immagazzina grandi quantità di vitamina B12. Il riassorbimento enteroepatico aiuta a conservare la vitamina B12.

Cause di carenza di vitamina B12

Un deficit di vitamina B12 può derivare da:

• Insufficiente apporto alimentare:
  • Diete vegetariane o vegane (o diete a eliminazione di o con basso intake di alimenti di origine animale);
  • Diete fortemente ipocaloriche o sbilanciate;
  • Malnutrizione;
  • Alcolismo cronico.
• Malassorbimento:
  • Ridotta secrezione acida, come si verifica nell’anziano
  • Patologie gastriche (gastrite atrofica autoimmune, da infezione da Helicobacter pylori, sindrome di Zollinger-Ellison, neoplasie);
  • Patologie intestinali (morbo di Crohn, sprue tropicale, celiachia, ileite tubercolare, sindrome dell’ansa cieca, neoplasie);
  • Chirurgie e/o resezione gastriche (gastrectomia totale o parziale, bypass gastrico);
  • Chirurgie e/o resezione intestinali (resezione ileale > 20-30 cm);
  • Disbiosi intestinali (infezioni, proliferazioni batteriche, parassitosi intestinale, infestazione da botriocefalo);
  • Patologie pancreatiche (neoplasie, insufficienza pancreas esocrino).
  • Esposizione ripetuta al protossido d’azoto.
• Assunzione di farmaci:
  • Metformina;
  • Antiacidi;
  • Antagonisti dei recettori istaminici;
  • Colchicina;
  • Colestiramina;
  • Acido acetilsalicilico.
• Disturbi genetici:
  • sindrome di Imerslund-Gräsbeck

È opportuno ricordare che il nostro corpo, per assorbire la vitamina B12, ha bisogno di legarla a un cosiddetto fattore intrinseco, una proteina prodotta dallo stomaco. Se questo fattore viene a mancare, non si riesce ad assorbire la vitamina, che viene così espulsa tramite le feci.

Sintomi della carenza di vitamina B12
Le carenze alimentari sono spesso subdole, non presentano sintomi subito molto evidenti, in alcuni casi vengono attribuiti ad altre cause e ci si rende conto del problema solo quando ormai ha raggiunto già livelli acuti. E’ anche vero che può risultare più grave di quello che i sintomi indicano proprio perché la lenta evoluzione consente un adattamento fisiologico.

i sintomi più frequenti sono:

• affaticamento: la sensazione costante di stanchezza e mancanza di energia è uno dei sintomi più comuni;
• debolezza muscolare: i muscoli possono diventare deboli e meno reattivi, portando a una sensazione di debolezza generale;
• problemi neurologici: la vitamina B12 è essenziale per la salute del sistema nervoso. La sua carenza può causare formicolio o intorpidimento nelle mani e nei piedi, difficoltà di coordinamento, problemi di equilibrio e sensazioni di bruciore;
• difficoltà cognitive: alcune persone possono sperimentare problemi di memoria, concentrazione e capacità decisionale;
• depressione e cambiamenti d’umore: questa carenza è stata associata a disturbi dell’umore, tra cui depressione, ansia e irritabilità;
• problemi digestivi: alcune persone possono sperimentare disturbi gastrointestinali come nausea, perdita di appetito e perdita di peso;
• lingua infiammata e dolorante: la lingua può apparire rossa, gonfia, liscia e dolorante;
• problemi di pelle: è possibile riscontrare cambiamenti nella pelle, come secchezza, prurito o pallore;
• occasionalmente può essere presente splenomegalia e epatomegalia

Buona parte dei sintomi elencati sono tipici dell’anemia, ai quali si associano anche respiro affannoso, vertigini, frequenza cardiaca accelerata e, a volte, un ingrossamento della milza e del fegato.

È importante notare che i sintomi possono variare da persona a persona e possono essere influenzati da fattori come l’età, la gravità della carenza e la durata dell’esposizione alla carenza di B12.

Diagnosi della carenza di vitamina B12
In genere, per diagnosticare una carenza di vitamina B12 è sufficiente sottoporsi ad un semplice emocromo con formula e valutare i livelli di vitamina B12 e di folati.

L’emocromo mostra abitualmente la presenza dell’anemia megaloblastica (globuli rossi di grosse dimensioni); tuttavia è prassi associare anche il controllo dei folati – ad esempio dell’acido folico – per verificare che il problema non sia da individuare in una loro carenza.

Il deficit tissutale e gli indici macrocitici possono precedere lo sviluppo dell’anemia. Un livello di vitamina B12 < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) indica un deficit di vitamina B12. Il livello di folato viene misurato perché la carenza di vitamina B12 deve essere differenziata dal deficit di folato come causa di anemia megaloblastica; la somministrazione integrativa di folato può mascherare la carenza di vitamina B12 e può alleviare l’anemia megaloblastica ma permette la progressione o anche l’accelerazione dei deficit neurologici.

Quando il giudizio clinico suggerisce la carenza di vitamina B12 ma i livelli di vitamina B12 sono ai limiti inferiori della norma (da 200 a 350 pg/mL [da 145 a 260 pmol/L]) o gli indici ematologici sono normali, possono essere effettuati altri esami. Questi comprendono:

• il test dell’acido metilmalonico (MMA) può essere utilizzato come supporto nella diagnosi di una carenza lieve o precoce di vitamina B12. L’MMA è un test altamente sensibile per rilevare la carenza di vitamina B12, risulta più specifico rispetto all’esame dell’omocisteina e, pertanto, viene considerato il test d’elezione per la conferma diagnostica. L’acido metilmalonico (MMA) è una sostanza prodotta dall’organismo in piccola quantità, necessaria per il metabolismo e la produzione di energia. La vitamina B12 è coinvolta in due reazioni enzimatiche propedeutiche al metabolismo cellulare; infatti, la vitamina B12 promuove la conversione del metilmalonil-CoA (una forma di MMA) in succinil-coenzima A e, insieme all’acido folico, contribuisce a convertire l’omocisteina in metionina. La diminuzione dei livelli di vitamina B12 è associata all’aumento delle concentrazioni di MMA nel sangue e nell’urina. Pertanto, il riscontro di concentrazioni elevate di acido metilmalonico in questi liquidi biologici è considerato un indicatore sensibile e precoce della carenza di vitamina B12. I livelli di acido metilmalonico possono anche essere usati per monitorare la risposta al trattamento. I valori dell’acido metilmalonico rimangono nella norma nella carenza di folati.
• il test dell’omocisteina: i valori di omocisteina possono essere elevati in caso di deficit di vitamina B12 o nella carenza di folati.

Meno frequentemente si può valutare il livello dell’olotranscobalamina II (complesso transcobalamina II-B12; è definita “vitamina B12 biologicamente attiva” perché consente l’ingresso nelle cellule dellaB12 ad essa legata, grazie all’interazione con specifici recettori): quando l’olotranscobalamina II è < 40 pg/mL (< 30 pmol/L), la vitamina B12 è carente.

Dopo aver diagnosticato il deficit da vitamina B12, possono essere indicati ulteriori esami (p. es., test di Schilling) per gli adulti più giovani ma, di solito, non per gli anziani. A meno che la vitamina B12 nella dieta risulti di manifesta inadeguatezza, possono essere misurati i livelli sierici di gastrina o di auto-anticorpi contro il fattore intrinseco; la sensibilità e la specificità di questi test possono essere scarse.

Test di Schilling
Il test di Schilling è utile soltanto se si deve diagnosticare il deficit del fattore intrinseco, come nell’anemia perniciosa classica[2]. Questo test non è necessario nella maggior parte dei pazienti anziani. Il test di Schilling misura l’assorbimento della vitamina B12 libera radiomarcata. Viene somministrata per via orale la vitamina B12 radiomarcata e dopo 1-6 h vengono somministrati per via parenterale 1000 mcg (1 mg) di vitamina B12, che riduce la captazione di vitamina B12 radiomarcata da parte del fegato. La vitamina B12 radiomarcata assorbita viene poi escreta nelle urine, che sono raccolte per 24 h. La quantità escreta viene misurata, ed è determinata la percentuale del totale di vitamina radiomarcata B12. Se l’assorbimento è normale, ≥ 9% della dose somministrata compare nelle urine. Una ridotta escrezione urinaria (< 5% se la funzione renale è normale) indica un assorbimento inadeguato di vitamina B12. L’assorbimento migliorato con la successiva aggiunta del fattore intrinseco alla vitamina radiomarcata B12 conferma la diagnosi di anemia perniciosa.

L’esame è spesso difficile da eseguire o da interpretare a causa di una raccolta incompleta delle urine o di un’insufficienza renale. Oltretutto, siccome il test di Schilling non misura l’assorbimento della vitamina B12 legata alle proteine, l’esame di fatto non rileva un difetto della liberazione della vitamina B12 dai cibi, che è frequente negli anziani. Il test di Schilling rifornisce l’organismo di vitamina B12 e può mascherarne la carenza, perciò deve essere eseguito solo dopo tutte le altre procedure diagnostiche e le prove terapeutiche.

Se il malassorbimento è identificato, il test di Schilling può essere ripetuto dopo un tentativo terapeutico di 2 settimane con un antibiotico orale. Se la terapia antibiotica corregge il malassorbimento, la causa probabile è l’eccessiva proliferazione intestinale di batteri (p. es., la sindrome dell’ansa cieca).

Trattamento della carenza di vitamina B12
Una corretta alimentazione, sana ed equilibrata, rappresenta sempre la soluzione migliore, in assenza di problemi di assorbimento; ma chi segue una dieta vegana o vegetariana non può fare altro che valutare, insieme al medico, l’integrazione di una vitamina che non riuscirà ad assumere mangiando.

Se la carenza è causata da disturbi gastrointestinali o altre condizioni mediche, il trattamento delle cause sottostanti è essenziale per affrontare il problema a lungo termine.

Sarà il medico a stabilire come procedere, a seconda delle condizioni del paziente. 

In genere, per il trattamento della carenza di vitamina B12 si usa l’integrazione con vitamina B12, da 1000 a 2000 mcg per via orale, 1 volta/die nei pazienti che non presentano gravi deficit o i sintomi o i segni neurologici. Una preparazione gel nasale di vitamina B12 è disponibile a un prezzo più elevato. Le abbondanti dosi orali possono essere assorbite per azione di massa, anche quando il fattore intrinseco è assente. Se il livello di acido metilmalonico (MMA) (a volte utilizzato per monitorare il trattamento) non diminuisce, è possibile che i pazienti non stiano assumendo la vitamina B12.

Per una carenza più grave, 1 mg IM di vitamina B12 è solitamente somministrato da 1 a 4 volte/settimana per diverse settimane fino a che le alterazioni ematologiche non vengono corrette; in seguito viene somministrata 1 volta/mese.

Sebbene le anomalie ematologiche abitualmente si correggano entro 6 settimane (la conta dei reticolociti deve migliorare nell’arco di 1 settimana), la risoluzione dei sintomi neurologici può richiedere molto più tempo. I sintomi neurologici che persistono per mesi o anni diventano irreversibili. Nella maggior parte delle persone anziane con la carenza di vitamina B12 e la demenza, le capacità cognitive non migliorano dopo il trattamento. È necessario continuare la terapia con la vitamina B12 per tutta la vita a meno che non venga corretto il meccanismo fisiopatologico responsabile della carenza.

I lattanti di madri vegane devono ricevere un supplemento di vitamina B12 fin dalla nascita.

[1] l’anemia perniciosa è conseguente alla carenza di vitamina B12 causata da una gastrite atrofica metaplastica autoimmune con perdita del fattore intrinseco. I pazienti con l’anemia perniciosa classica, per lo più nei giovani adulti, sono ad aumentato rischio di cancro dello stomaco e di altre parti del tratto gastrointestinale.

[2] l’anemia perniciosa è conseguente alla carenza di vitamina B12 causata da una gastrite atrofica metaplastica autoimmune con perdita del fattore intrinseco. I pazienti con l’anemia perniciosa classica, per lo più nei giovani adulti, sono ad aumentato rischio di cancro dello stomaco e di altre parti del tratto gastrointestinale.